Что следует называть отравлением и считать ядом?
Отправлением называют такое
расстройство здоровья или смерть, которое вызвано действием
ядовитого вещества, попавшего внутрь организма извне. В
медицине ядом принято называть такое
вещество, которое, проникнув внутрь организма в малых дозах
и действуя химически или физико-химически, вызывает
отравление. Однако понятие ядовитого вещества очень
относительно, ибо в одних условиях то же вещество может
вызвать отравление, быть безвредным или полезным, как
лекарство.
Действие ядовитых веществ, их свойства,
условия действия, особенности отравлений изучает
токсикология (от греч. «токсикос» — яд, учение о ядах),
которая выделена из медицины в самостоятельную
науку. Она подразделяется в свою очередь на промышленную
(включая ядохимикаты, применяемые в сельском хозяйстве),
токсикологию боевых отравляющих веществ и судебную
токсикологию. В свою очередь, судебная токсикология выделила
судебную химию, что диктовалось необходимостью расследования
преступлений.
Как часто встречается отравление в медицинской практике и
какими именно ядами?
В секционной практике по частоте после
механической травмы и механической асфиксии обычно
встречается смерть от различных отравлений, в быту, на
производстве и в медицинской практике.
Поданным профессора В.В.Томилина, наиболее
часты отравления этиловым спиртом (57%), окисью углерода
(19%), уксусной кислотой (8%), фосфорорганическими
ядохимикатами (пестицидами) — (4%), лекарственными
веществами (1,7%), растворителями (1,6%). Однако в отдельных
регионах эти показатели могут быть другими. Например, в
Ростовской области отравления диагностируются в 10—14% от
числа насильственной смерти и на первом месте стоят
отравления окисью углерода (39%), на втором — отравление
этиловым спиртом (25%), остальными ядами, значительно реже —
медикаментозные отравления (5%), (особенно, снотворными),
отравления едкими ядами, в том числе уксусной кислотой,
встречались только в 3%. Около 1 % встречалось отравлений
фосфорорганическими ядохимикатами, суррогатами этилового
спиртаи пищевыми продуктами, в том числе грибами.
Какова медицинская классификация ядов?
В судебной медицине распространена
классификация, которая делит яды на 4 группы в зависимости
от характера их действия на организм в целом и на отдельные
органы и ткани:
1. Едкие яды, вызывающие резкие
морфологические изменения в месте приложения. Сюда относятся
различные кислоты и щелочи.
2. Деструктивные яды, вызывающие
деструктивные и некротические изменения ряда органов и
тканей. (Ртуть и ее соединения: сулема и гранозан, мышьяк).
3. Кровяные яды, изменяющие состав
крови. Это прежде всего окись углерода, а также
мет-гемоглобинобразующие яды: бертолетова соль, анилин,
гидрохинон, нитробензол и др.
4. Яды функционального действия, не
вызывающие заметных морфологических изменений. Сюда
относятся:
а) Яды, парализующие центральную нервную
систему (ЦНС). Это фосфорорганические соединения (ФОС) —
хлорофос, тиофос, карбофос и др., а также синильная кислота.
б) Яды, угнетающие ЦНС. Такие
распространенные наркотические вещества, как этиловый спирт,
эфир, хлороформ, технические жидкости (этиленгликоль,
метанол, дихлорэтан). Сюда же относятся наркотические и
снотворные средства, алкалоиды — морфин и др.
в) Яды возбуждающего и судорожного
действия. Это стимулирующие ЦНС средства (фена-мин,
фенатин и др.), алкалоиды (атропин, ско-поламин, стрихнин).
г) Яды с преимущественным действием на
периферическую нервную систему. Это миорелак-санты,
применяемые в хирургии для расслабления мускулатуры при
наркозе, а также пахикар-пин, действующий на мускулатуру
матки.
Каковы условия действия яда на организм?
Особенности действия яда на организм зависят
от многих внешних условий, и прежде всего от характера
самого вещества, и внутренних, протекающих и под влиянием
различных функций организма человека. Знать эти условия при
расследовании и проведении медицинской экспертизы по поводу
отравления необходимо.
Прежде всего это доза, т. е.
количество отравляющего вещества. Небольшие дозы, не
вызывающие какого-либо нарушения здоровья, называются
индифферентными, если же они имеют лечебный эффект —
терапевтическими. Минимальная доза, вызывающая
отравление, называется токсической, приводящая к
смерти — летальной дозой. Понятно, что для разных
химических веществ эти дозы различны. Например, 0,5 г
поваренной соли является индифферентной, для аспирина —
лечебной, для кокаина — токсической, а для морфина —
летальной. Имеет значение концентрация яда в жидкости или
воздухе. Например, концентрированная соляная кислота
разрушает ткани, а разведенная может обладать
терапевтическим действием. Не вызывает отравления небольшая
концентрация окиси углерода в воздухе, в то время как в
замкнутом пространстве высокая концентрация приводит к
быстрой смерти.
Важна также степень растворимости
вещества. Не растворимый в жидкостях кашицеобразный
сернокислый барий глотают перед рентгеноскопией
пищеварительного тракта в качестве контрастного вещества. А
углекислый барий ядовит, потому что легко растворим в воде.
Физическое состояние яда может быть
разным:
твердое, жидкое и газообразное. Последнее
быстрее всасывается в кровь при попадании в организм через
легкие и поэтому опаснее.
Срок и условия хранения химического
вещества имеют немаловажное значение, а также
продолжительность действия яда. чем оно длительнее, тем
опаснее.
Следует подчеркнуть комплексное,
наслаивающееся друг на друга действие разных химических
соединений. Особенно часто это может сказываться при
приеме различных лекарств и алкоголя без учета характера их
взаимодействия. В одних случаях происходит усиление действия
одного вещества под влиянием другого — синер-гизм
(алкоголь — барбитураты), в других — наступает ослабление
одного вещества при одновременном действии другого —
антагонизм. Известный пример с отравлением Распутина,
когда в крем пирожного добавили цианистый калий и, несмотря
на смертельную дозу яда он не привел к смертельному исходу,
так как на него оказала антагонистическое действие глюкоза,
содержащаяся в сахаре и виноградном вине.
Большое значение имеют конституционные
особенности и состояние организма в момент введения яда.
Сюда относится пол, возраст: у женщин, детей и пожилых
токсический эффект возникает от малых доз. Также играет роль
соотношение количества вещества и массы тела. Отрицательное
воздействие на организм оказывает болезнь, особенно
выделительных органов, истощение человека, беременность.
Особенно важно подчеркнуть влияние на
возникновение и течение отравления индивидуальной
непереносимости, повышенной чувствительности к некоторым
лекарствам в обычных дозах. У таких людей возникает
аллергическая реакция даже к широко распространенным
препаратам.
У некоторых людей длительный прием препараты
вызывает привыкание, что позволяет переносить
токсическую и даже смертельную дозу. Изредка привыкание
переходит в пристрастие, когда человек испытывает
непреодолимое желание повторно вызвать успокоение, эйфо-рию,
что превращает его в наркомана. Кроме известных растительных
наркотиков — опия, препаратов индийской конопли (гашиш,
марихуана, анаша и др.), а также морфина, героина, промедола
— это снотворные: барбитураты и вещества небарбитуратового
ряда. Внезапное лишение наркомана привычного наркотика
вызывает острые тяжелые расстройства здоровья, возбуждение,
называемое абстиненцией. В этом состоянии наркоман
может убить человека.
Наконец, к условиям, иногда влияющим на
течение отравлений, может быть отнесено влияние внешней
среды (температура и влажность воздуха, изменения
барометрического давления).
Какое значение имеют условия и путь поступления яда из
организма? Каковы особенности течения отравлений?
Для быстрого поступления в кровь, а это
обязательное условия действия яда, важным является путь его
поступления. Часто — это введение яда через рот в
пищеварительный тракт, где он всасывается в кровь через
кишечник и частично обезвреживается в печени. Если яд
проникает через дыхательные пути, то он минует
печеночный барьер, поступая непосредственно в кровь, и
быстрее вызывает отравление. Яд может проникать через
кожу и тогда он также быстро попадает в кровь. Понятно,
что наиболее опасно введение яда внутривенно, т. е.
прямо в кровь, он тут же оказывает токсическое действие на
все органы. Быстро действует яд, также минуя печень, при
введении его через клизму в прямую кишку или во
влагалище женщины.
Имеют значение и пути выделения яда. В
основном это почки, кишечник, реже легкие, молочные железы.
В таких случаях яд действует в местах выделения, поражая эти
органы (язвенный колит, ртутный нефроз).
В зависимости от характера яда и условий его
действия, течение отравления по своей продолжительности
может быть острым, подострим и хроническим.
Острым называется такое отравление, которое
развивается быстро (до одного — двух часов), заканчиваясь
смертью, и наступает от одного приема, что зависит прежде
всего от яда при приеме летальной дозы и влияния других
условий. Острым обычно является отравление цианистым калием
или более распространенное отравление окисью углерода.
Подострое отравление, как и острое, наступает
относительно быстро, в течение нескольких часов или дней.
Оно нередко вызывает поражение отдельных органов.
Хроническое отравление наступает при
неоднократном приеме в течение продолжительного времени
небольших доз яда. Оно развивается постепенно и похоже на
заболевание. В судеб-но-медицинской практике встречается
реже острых и подострых отравлений.
Каково происхождение отравления?
Происхождение отравлений может быть
различным. Это случайные отравления в быту. Наиболее
часто встречаются: от окиси углерода, при приеме суррогатов
алкоголя, различных хозяйственных и технических средств.
Медицинские отравления при приеме сильнодействующих
препаратов или лекарств с завышенными дозами. Особенно
чувствительны к ним дети и ослабленные больные. Сюда можно
отнести токсикомании (алкоголизм, морфинизм и др.).
Особое значение имеют пищевые отравления.
Такие отравления обычно происходят в одной семье или у
питавшихся в одной столовой и чаще заканчиваются
благополучно. Однако они могут быть предметом расследования
и экспертизы, особенно при смертельных отравлениях. Обычно
пищевые отравления возникают при обсеменении пищи микробами,
в нее могут попасть вещества, ядовитые сами по себе.
Можно выделить профессиональные
отравления, связанные с нарушением условий труда и техники
безопасности.
Встречаются самоубийства путем
отравления. При этом часто используются снотворные
препараты.
При убийствах применяются яды без
вкуса и запаха, которые добавляют в напитки или пищу.
Следует напомнить, что доказательства и установление рода
смерти — компетенция следователя.
Экспертиза при подозрении на отравление
прежде всего связана с его распознаванием, т. е.
установлением причины смерти или расстройства здоровья.
Что такое едкие яды и как они действуют?
Едкие яды, обладая выраженным местным
действием и хорошим всасыванием, вызывают местные и общие
изменения, связанные с нарушением обмена веществ. В
клинической картине главное — это жгучие боли сразу после
глотания по ходу пищевода и желудка, рвота с кровью, спазм
голосовой щели, кашель, резкое и быстрое ухудшение общего
состояния, смерть в первые часы от шока, асфиксии или
кровотечения.
При наружном осмотре это химический ожог
слизистой рта. При внутреннем — уплотнение или размягчение,
изменение цвета и повреждения слизистой пищевода, желудка,
которая в местах продолжительного контакта перфорируется, и
яд (кислота или щелочь) выливается в брюшную полость,
повреждая органы.
Это общая картина. Для кислот характерно
обезвоживание и уплотнение ткани. В зависимости от
кислоты—разный по цвету струп (серная —грязно-зеленый,
азотная — желтый, уксусная — буроватый). Смертельная доза от
5 мл (серная кислота) до 10—15 мл (соляная).
Щелочи вызывают разжижение белков и ткани
становятся мягкими, набухшими и скользкими, смертельная доза
— 15—20 мл, для нашатырного спирта — 25—30 мл.
Какие яды называют деструктивными и как они действуют?
Деструктивные яды характеризуются
поражением, вплоть до некроза, различных органов, что можно
увидеть при вскрытии и исследовании трупа или с помощью
гистологического исследования. Например, ртутные препараты
(сулема — смертельная доза 0,2—0,3 г), применяемые в
медицинской практике или гранозан, распространенный в
сельском хозяйстве, приводят к изменениям в местах
соприкосновения яда. Это набухшие сероватые слизистые рта,
пищевода (ртутный стоматит, гингивит), желудка, толстой
кишки (колит). Увеличение размеров почки, корковый слой
утолщен, с красными полосами и точками (сулемовая почка).
Важны общие признаки: истощение, отек и полнокровие мозга,
мел-коточечные кровоизлияния в оболочки и др. Важна (если
известна) клиника и, конечно, результат судебно-химического
исследования.
Этот принцип относится и к мышьяку,
приводящему к расстройству здоровья: желудочно-ки-шечному
или нервно-паралитическому, а также своеобразным
морфологическим изменениям. Смертельные дозы его — 0,1—0,2
мг; мышьяк обнаруживается в ногтях, волосах и поэтому
возможен положительный результат через столетие (современное
выявление количества мышьяка в волосах Наполеона).
Какие яды относят к группе кровяных и какое действие
они оказывают?
Кровяные яды оказывают влияние на
состав и свойства крови. Наиболее распространенное
отравление — окисью углерода (на котором остановимся
отдельно), это метгемоглобинообра-зующие яды (гидрохинон,
бертолетова соль, анилин — смертельная доза 10—20 г).
Клиническое проявление характеризуется кислородным
голоданием, т. к. парализуется дыхательный центр в головном
мозгу. При исследовании трупа серо-коричневый цвет крови,
трупных пятен и внутренних органов, оливковая окраска мочи,
увеличение почек. При судебно-химическом исследовании крови
находят метгемоглобин.
Что такое окись углерода? В каких случаях происходит
отравление этим газом и в какой форме?
Окисьуглерода (СО) относится к
кровяным ядам и представляет собой бесцветный газ, без
запаха, хотя в таком чистом виде практически не встречается.
Чаще всего входит в состав угарного газа, образующегося при
топке, выхлопного — двигателей внутреннего сгорания,
светильного — каменноугольного газа, порохового газа,
содержащего до 50% окиси углерода.
Обладает значительным по сравнению с
кислородом, сродством с гемоглобином крови, поэтому очень
быстро вытесняет его из гемоглобина, образуя вместо обычного
соединения (ок-сигемоглобина) карбоксигемоглобин, вызывающий
кислородное голодание — гипоксию и придающий крови
ярко-красный цвет. Одновременно отравление действует на ЦНС.
В медицинской практике чаще всего встречается
острая и даже молниеносная форма отравления, хотя бывает и
хроническая.
При этом человек быстро теряет сознание, что
не позволяет ему принять меры к спасению. Если же он быстро
попадает в атмосферу чистого воздуха, то окись углерода
выводится через легкие в несколько часов. Однако существует
еще опасность необратимых изменений в головном мозгу, что
проявляется в более поздние сроки.
Какие яды называют ядами функционального
действия?
Функциональные яды включают такие вещества,
которые при остром отравлении, вызывая специфическую
клиническую реакцию, не приводят к морфологическим
изменениям в органах. Эти яды сложны в диагностике, так как
видимых изменений при использовании общепринятых методов
выявить не удается. Функциональные яды делятся на три
группы: общефункциональные (общеклеточные) и яды,
действующие на периферическую и центральную нервную систему.
Какие яды относят к общефункциональным и
как их диагностировать? Все ли они вызывают расстройство
дыхания и смерть от асфиксии?
В эту группу относят много различных подгрупп
соединений. Это (фосфорорганические соединения): хлорофос
— смертельная доза —30— 60 г, карбофос, тиофос и
др., применяемые в сельском хозяйстве и в быту. Они вызывают
бронхоспазм с выделением слизи, судороги, потерю сознания,
расстройства кровообращения, желудочно-кишечного тракта,
зрения с сужением зрачков.
Синильную кислоту (цианистый водород),
цианистый калий (смертельная доза 0,15—0,25 г) — сильнейший
яд, содержащийся в абрикосовых косточках (на воздухе быстро
разлагается). Парализует органы дыхания, приводит к быстрой
смерти, развитию комплекса признаков. Специфичными являются
— запах горького миндаля от органов трупа и ярко-красный
цвет (местами с вишневым оттенком) крови и трупных пятен.
Помимо судебно-химического исследования, при выявлении
косточек в желудке назначается ботаническое исследование.
К этой группе относятся также сероводород —
бесцветный газ, который образуется при гниении органических
веществ, при взрывных работах, в канализационной системе, в
шахтах и других производствах. Он вызывает резкое
раздражение слизистых, нарушение зрения, боль в горле,
тошноту, рвоту, оглушение и кому. При вскрытии полостей
отмечается запах тухлых яиц, кровь вишневого цвета. При
исследовании берут кровь и внутренние органы; углекислота —
бесцветный газ, скапливается в местах гниения и брожения,
действует наркотически, наблюдается одышка, цианоз, потеря
сознания, судороги. На вскрытии — общие признаки асфиксии.
Важно брать с места происшествия на анализ воздух, ибо в
трупе углекислота не обнаруживается.
Какие яды угнетают центральную нервную систему?
Эта многочисленная группа ядов не вызывает
морфологических изменений или они нс-значительны и
неспецифичны. Надежда на клиническое проявление не всегда
оправдывается. Поэтому диагностика основывается на
лабораторных данных и исключении другой причины.
Сюда относятся:
Яды, угнетающие нервную систему, этиловый
{винный спирт), который вследствие особой значимости
отравления мы разберем отдельно).
Метиловый спирт, специфичным в
диагностике которого является расширение зрачков, отсутствие
реакции на свет, понижение остроты зрения вплоть до слепоты.
Вскрытие не выявляет характерных изменений, за исключением
затянувшегося отравления, когда находят деструктивные
изменения внутренних органов. Су-дебно-химическое
исследование крови и внутренних органов выявляет метиловый
спирт, смертельная доза которого 30—50 мл.
Этиленгликолъ в виде 50%-ного водного
раствора применяют в качестве антифриза, жидкости, не
замерзающей при низкой температуре. Отравлен ие бывает в
двух формах — мозговой и почеч-но-печеночной. В первом
случае при вскрытии находят изменение мозговых оболочек,
множество мелкоточечных кровоизлияний во внутренние органы.
Во втором — полнокровие, отек, дистрофию, кровоизлияния в
почки и печень. Смертельная доза этиленгликоля — 100 мл.
Морфин применяется в медицине как
болеутоляющее средство. Острое отравление развивается в три
периода: вначале — учащение пульса, дыхания, покраснение
лица, затем наступает апатия, сон,потеря сознания,редкий
пульс, расслабление мускулатуры, сужен-ие зрачков.
Снотворные, чаще всего барбитураты
(люминал, веронал, барбамил и др.), вызывают крепкий сон,
переходящий в наркоз, паралич дыхания, поражают кровеносные
сосуды, понижают температуру, вызывают синюшность.
Смертельная доза — 1—5 г.
Какие яды возбуждают ЦНС и оказывают судорожное или
расслабляющее действие на периферическую нервную систему?
Эти средства являются стимулирующими,
увеличивая физическую и умственную работоспособность. В
токсических же дозах они повышают кровяное давление и
опасны, особенно для больных сердечно-сосудистыми
заболеваниями. Сюда относятся алкалоиды (атропин, который
приводит к бреду, галлюцинациям, а при дозе свыше 0,1 г
смерти) и судорожные яды (стрихнин, действующий на спинной
мозг, смертельная доза — 0,03 г). При исследовании трупа
наблюдается при отравлении атропином резкое расширение
зрачков, при отравлении стрихнином — быстро наступающее,
сильно выраженное трупное окоченение и кровоизлияния в
мышцах. На периферическую нервную систему действуют
миорелаксанты (пахикарпин), применяемые в хирургии для
расслабления мускулатуры.
Какие пищевые отравления наиболее часто встречаются в
медицинской практике?
Отравления пищевыми продуктами иногда
становятся объектом медицинской экспертизы. Это следует
помнить при осмотре места происшествия, чтобы изъять
подозрительные пищевые продукты и напитки для химического и
бактериологического исследования. Об этом должен помнить и
врач лечебного учреждения, собирая анамнез.
Пищевые отравления целят по
происхождению на бактериальные и небактериальные.
Первые вызываются микробами, чаше всего
сальмонеллами при употреблении мяса, рыбы, консервов.
Наиболее тяжелое отравление — ботулизм от сильнейшего
ботулотоксина. Клиника специфична: наступает расстройство
зрения, паралич языка, глотки, гортани, падает температура,
учащается пульс. Часто такое отравление кончается смертью
через 3—4 суток. На вскрытии не выявляется ничего
характерного, посмертный диагноз устанавливается в основном
по клинике и биологическому исследованию на животных.
К небактериальным пищевым отравлениям относят
прежде всего отравление грибами (мухомор, бледная поганка,
строчки, ложные опята), отравления растениями, ягодами
(белена, белладонна, цикута, аконит, куколь), а также
растениями, вообще не ядовитыми, но приобретающими ядовитые
свойства. Каждое из них в зависимости от механизма действия
приводит к некоторым своеобразным клиническим и
морфологическим изменениям. Но особенностью является
проведение помимо других лабораторных исследований
ботанического исследования обнаруженных частиц.
Ядовитыми могут быть некоторые
виды рыбы или их икра (маринка, усач, иглобрюх, храмуля и
Др.). Профилактика и расследование пищевых отравлений входит
в обязанности государственных центров санэпиднадзора в
соответствии с Инструкциями.
