Критерий А
представлен 10 субкритериями (симптомами):
А1:
озабоченность индивида азартной игрой (представление своего
прежнего опыта азартной игры, планирование азартной игры в
будущем, или обдумывание способов получить деньги для азартной
игры);
А2: потребность
увеличения ставок в игре, чтобы получить желаемый уровень
возбуждения (большинство патологических гемблеров говорят, что
они ищут возбужденного, эйфоричского состояния даже больше, чем
денег);
A3: безуспешные
повторяющиеся попытки контролировать, уменьшить или прекратить
гемблинг-поведение;
А4: чувство
беспокойства и раздражительность при попытках уменьшить или
прекратить гемблинг-поведение;
А5: азартная
игра с целью избегания проблем или уменьшения дисфорических
проявлений (беспомощности, вины, тревоги, депрессии);
А6: возвращение
к игре после проигрыша, чтобы отыграть потерю или серию потерь;
А7: ложь
(индивид может лгать членам семьи, врачам или другим людям,
чтобы скрыть степень своей вовлеченности в гемблинг);
А8:
правонарушения (чтобы получить деньги на игру, индивид совершает
правонарушения — подделка документов, мошенничество, воровство
или растрата);
А9: подвержение
риску значимых отношений, работы, профессиональных и
образовательных возможностей из-за азартной игры;
А10: расчет на
помощь других в тяжёлой финансовой ситуации, вызванной
гемблингом.
Проявления
расстройства должны соответствовать пяти критериям и более,
чтобы поставить диагноз «патологический гемблинг».
Клиника,
этиология и дифференциальный диагноз, отраженные в МКБ-10 и
DSM-IV, в целом совпадают.
Клиника. Характерной чертой является
постоянный оптимизм относительно ожидаемого выигрыша и
невозможность извлечь уроки из цепи прошлых проигрышей.
Мотивация к азартному поведению, помимо собственно денег,
которые время от времени могут выигрываться, поведенчески всегда
подкрепляется субэйфорическим ощущением, испытываемым между
ставкой и исходом игры. Деньги играют подчиненную роль — игрок
будет продолжать игру вне зависимости от размеров и длительности
проигрыша. Вовлечённость в азартные игры повышается в периоды
стресса; возникающие вследствие этого проблемы замыкают
порочный круг, увеличивая склонность к игре. Снижается
значимость таких важных физиологических стимулов, как сон, пища
и секс. Больные стараются скрыть от окружающих интенсивность
своей вовлеченности в игру. Социальная дезадаптация
патологических игроков проявляется финансовой
несостоятельностью, правонарушениями, мотивированной
необходимостью достать деньги для игры или расплатиться с
долгами, конфликтами с супругом, снижением профессиональной
продуктивности. Наиболее тяжелыми последствиями являются
погружение в криминальную среду и суицидальное поведение.
Искажение
мышления (такие, как суеверия, самонадеянность или чувство
власти и контроля) часто присутствует у патологических гемблеров.
Многие из них верят, что деньги являются и причиной и решением
всех их проблем. Патологические гемблеры часто склонны к
конкуренции, энергичны, беспокойны и подвержены скуке. Они
могут быть чрезмерно заинтересованы в одобрении другими.
Больные
выглядят самоуверенными, независимыми, энергичными и активно
тратят деньги, в особенности в периоды стресса, при наличии
очевидных тревожно-депрессивных проявлений. Они не пытаются
организовать свой бюджет, копить, экономить деньги, предпочитая
вначале занимать их, а затем доставать незаконным образом (в
основном аферы, хищения). Распространенность расстройства в
развитых странах составляет предположительно 2—3 % населения,
среди больных преобладают лица мужского пола.
Этиология. Предикторами расстройства
являются следующие психосоциальные факторы: утрата родителей в
возрасте до 15 лет в результате смерти или развода;
неадекватный родительский стиль воспитания (безразличие,
непоследовательность, чрезмерная строгость); неадекватное
отношение к деньгам в семье (фетишизация денег или отсутствие
планирования бюджета); ситуативная доступность азартных игр для
подростка. Также достоверно чаще встречается
алкоголизм у родителей больных
обоего пола.
Для
больных мужского пола характерен эмансипационный конфликт с
родителями в подростковом возрасте, в дальнейшем — неприятие
авторитарных фигур. Высокая коморбидность с аффективными
расстройствами, а также то, что больные в состоянии абстиненции
сохраняют субдепрессивный фон, позволяет предположить, что
азартная игра может выступать своего рода антидепрессантом,
смягчая дисфорические проявления. Выявлено сходство стереотипов
течения расстройства и личностных черт с наблюдаемыми при
алкоголизме, однако природа этого сходства неясна.
Дифференциальный диагноз. Обычное
социальное участие в азартных играх в отличие от патологического
происходит среди друзей и знакомых, ограничено временем и суммой
возможного проигрыша. При азартном поведении на фоне
маниакального состояния нарушения аффекта и поведения выходят за
пределы игровой ситуации. Кроме того, аффективные реакции
патологического игрока, в отличие от маниакального больного,
более чётко и адекватно привязаны к выигрышу или проигрышу.
Диссоциалыюе расстройство личности помогает отличить
свойственная ему более широкая картина агрессивности; если
состояние соответствует критериям обоих расстройств, ставятся
оба диагноза.
Кулътуралъные и гендерные особенности гемблинга.
Существуют культуральные вариации в
распространенности и типах гемблинг-активностей (например,
петушиные бои или конные скачки). Приблизительно 1—3 %
патологических гемблеров — женщины. Женщины с таким
расстройством более подвержены депрессии и игре с целью
избегания проблем. Женщины не представлены репрезентативно в
программах лечения; среди анонимных гемблеров в США женщин
всего 2—4 %. Возможно, это влияние большей стигмы, налагаемой на
женщин-гемблеров.
Методы
исследования гемблинга. Основным
инструментом измерения вовлеченности в гемблинг в зарубежных
исследованиях является опросник SOGS (South Oaks Gambling Screen),
созданный в 1987 году. SOGS модифицировался и изменялся
исследователями разных стран для учета национальной специфики;
был создан опросник SOGS-RA для выявления проблемных и
патологических гемблеров среди подростков. Валидность и
надёжность SOGS и SOGS-RA проверена исследователями на различных
группах.
Существуют
также и другие опросники, например «20 вопросов Анонимных
Гемблеров», MAGS (Massachusetts Gambling Screen), NODS и другие,
также основанные на DSM-IV. Наиболее простым инструментом
скрининга является опросник Lie/Bet для предварительного
исследования, состоящий всего из двух вопросов, сензитивных к
основным проблемам патологического гемблинга: «Вы когда-либо
лгали важным для вас людям насчет денег, которые Вы потратили
на азартную игру?»; «Вы когда-либо чувствовали необходимость
ставить все больше и больше денег в игре?». Следует заметить,
что этот инструмент пригоден для быстрого клинического
обследования, но не для исследования распространенности
патологического гемблинга в популяции.
J. Weinstock
проверили валидность и надежность метода ретроспективной
хронологической шкалы (TLFB — Timeline Followback Method)
применительно к гемблингу на выборке часто играющих молодых
взрослых. TLFB — одна из наиболее широко используемых методик
оценки, была изначально разработана для измерения употребления
алкоголя. TLFB был приспособлен для исследования других видов
аддиктивного поведения (курение, употребление наркотиков и
других ПАВ) и показал свою надежность и валидность. Для
проведения TLFB испытуемые ретроспективно заполняют
календарь-ежедневник, указывая частоту и интенсивность целевых
поведений. Были выделены семь показателей игрового поведения:
тип азартной игры, частота азартной игры, продолжительность
азартной игры, «намерение» (сумма, которую игрок был намерен
истратить на игру), «риск» (сумма, которую игрок истратил на
игру), «выигрыш-проигрыш» и употребление алкоголя во время
азартной игры.
Для проведения
исследований в России необходимо модифицировать иностранные
инструменты исследования вовлечённости в азартные игры, либо
создавать принципиально новые и проверять их надежность и
валидность.
Факторы
риска и защитные факторы проблемного и патологического гемблинга.
Распространённость проблемного гемблинга в юношеской популяции в
2 — 4 раза больше, чем во взрослой популяции. К.С. Winters с
коллегами исследовали распространенность проблемного гемблинга и
факторы риска проблемного гемблинга среди студентов. Было
выявлено, что показатели патологической зависимости от азартной
игры являются наиболее высокими у молодых мужчин, сообщивших о
родительской истории гемблинг-проблем, регулярно (раз в неделю и
чаще) принимающих ПАВ и имеющих более низкий учебный средний
балл. 2,9 % всех участников являлись патологическими гемблерами.
Азартная игра, по сообщениям испытуемых, была обычным опытом,
87 % участвовали в ней, по меньшей мере, однажды
за прошедший год.
К.С. Winters и
др. провели лонгитюдное исследование, изучая вовлеченность в
гемблинг и тяжесть гемблинга в течение временного отрезка 8 лет,
а также степень, в которой юношеский гемблинг и психосоциальный
риск-статус увеличивают вероятность того, что у этих молодых
взрослых возникнут проблемы гемблинга. Исследователи выделили в
изучаемой когорте две интересующие их группы: группа
повышенного риска и группа с большей вовлеченностью в азартные
игры — группа проблемного гемблинга. Лонгитюдная когорта
состояла из 305 человек, с которыми проводили телефонные опросы
на каждом из трех этапов исследования (в
1990 г.; в
1992 г.; в 1997 — 1998 гг.); средний
возраст участников 16 лет; 17,6 лет; 23,8 лет соответственно.
Показатели
регулярной азартной игры являлись сравнительно низкими (1 этап —
18 %; 2 этап — 13, 1%; 3 этан — 15,1%), однако показатели по
конкретным играм претерпели значительные изменения со временем.
На первом этапе «лидером» среди игр являлась игра в карты (51
%), на втором этапе — моментальные лотереи (46 %), на третьем
этапе предпочтение отдавалось игровым автоматам (58 %).
Показатели гемблинга повышенного риска демонстрируют
существенное увеличение со временем (1 этап — 14,8 %, 2 этап —
12, 1 %, 3 этап — 21 %). Показатели распространённости
проблемного гемблинга варьировали в относительно низком
диапазоне (1 этап — 2,3 %, 2 этап — 4,3 %, 3 этап — 3,9%). По
сравнению с женщинами, мужчины сообщали о большей вовлечённости
в определенные игры, и они имели более высокие показатели
гемблинга повышенного риска и проблемного гемблинга. Все эти
межгендерные различия были статистически значимыми. Анализ
результатов исследования позволил выделить факторы риска
гемблинга повышенного риска и проблемного гемблинга.
Факторы, значительно связанные с возрастанием вероятности
гемблинга повышенного риска в ранней взрослости (по снижению
степени значимости): гемблинг
повышенного риска в юношеском возрасте, мужской пол,
делинквентность, проблемный гемблинг в юношеском возрасте,
злоупотребление ПАВ и раннее начало гемблинга.
Факторы, значительно связанные с возрастанием вероятности
проблемного гемблинга в ранней взрослости (по снижению степени
значимости): родительская история
гемблинга, проблемный гемблинг в юношестве, мужской пол,
гемблинг повышенного риска в юношестве, злоупотребление ПАВ и
низкая школьная успеваемость.
Два
риск-фактора, связанных с группой гемблинга повышенного риска,
— раннее начало гемблинга и делинквентность — отражают в большей
степени общее девиантное поведение. Два фактора, связанных с
группой проблемного гемблинга: родительская гемблинг-история и
низкая школьная успеваемость могут иметь больше отношения к
специфическим гемблинг-проблемам. Исследователи считают, что
группа повышенного риска может иметь тенденцию к более поздним
проблемам с азартной игрой, которые являются вторичными по
отношению к более фундаментальной линии делинквентного стиля
жизни.
L. М. Dickson,
J. L. Derevensky, R. Gupta выделили следующие факторы риска и
защитные факторы:
1.
Биологические/генетические факторы: а) риск-факторы:
семейная история алкоголизма, мужской пол, родительский
патологический гемблинг: б) защитные факторы: высокий
интеллект.
2.
Социальная сфера: а) риск-факторы: бедность, нормативная
аномия, расовое неравенство, незаконнорожденность, возможность
доступа к местам гемблинга, замена друзей контактами в
гемблинг-среде, позитивный медиапортрет проблемного гемблинга;
б) защитные факторы: качественная школа, дружная семья,
заинтересованные взрослые, соседские связи.
3.
Воспринимаемое окружение: а) риск-факторы: модели
девиантного поведения, нормативный конфликт с родителями или
друзьями; б) защитные факторы: модели обычного поведения,
высокий контроль девиантного поведения.
4. Личность:
а) риск-факторы: низко оцениваемые жизненные возможности,
низкая самооценка, склонность к риску, депрессия и тревожность,
высокая экстраверсия, низкая конформность и самодисциплина,
растущая диссоциация во время азартной игры; б) защитные
факторы: ценность достижения, ценность здоровья,
интолерантность к девиациям.
5.
Поведение: а) риск-факторы: проблемное употребление
алкоголя, низкая школьная успеваемость, недостаточные
копинг-навыки, постоянное проблемное поведение, раннее начало
гемблинга; б) защитные факторы: религия, вовлеченность в
регулярное посещение школы и клубов по интересам.
Этиологические
модели подчёркивают сложное взаимодействие генетических,
биомедицинских и психосоциальных факторов риска и защитных
факторов. Стратегия профилактики должна включать и
риск-профилактику, и способствовать защитным факторам. Если сила
или количество риск-факторов перевешивает влияние защитных
факторов, вероятность неблагоприятных результатов растёт. Так,
влияние позитивного школьного опыта может вести к уменьшению
влияния семейного конфликта, которое, в свою очередь, уменьшает
связь между семейным конфликтом и количеством проблемного
поведения (патологический гемблинг, алкоголь, наркотики, суицид,
делинквентность).
Когнитивная
сфера лиц с зависимостью от азартных игр.
Патологическим
игрокам свойственны когнитивные искажения. Магическое мышление
игрока может проявляться в определённых ритуалах, которые
необходимо провести, чтобы выиграть; наличии любимого стола или
автомата. Гемблеры считают простейшую игру на игровом автомате
игрой, требующей навыков. Верят в удачу, в «систему»,
разработанную ими самими или позаимствованную у кого-либо.
Одно
из самых серьезных заблуждений игроков — считать вероятностную
азартную игру способом зарабатывания денег. Игроку присуще
убеждение, что можно не работая, лишь при наличии удачи получить
деньги. Возможно, российский менталитет играет зловещую роль в
быстром распространении гемблинга. В социуме формируются
жизненные стратегии, в которых целеустремленный труд и вообще
всякое усилие являются отрицательными ценностями, ассоциируясь
с принуждением, неуспехом, позором. Однако и в протестантской
культуре (например, в США), где велика значимость и самоценность
труда, распространенность гемблинга все же является высокой.
В когнитивной
сфере проблемных и патологических гемблеров, вероятно, нарушен
антиципационный компонент. Игроки либо не делают прогнозов
относительно последствий игрового поведения, либо делают их
некорректно. Часто проблемным и патологическим гемблерам
свойственна установка, что деньги являются и причиной и решением
их проблем. В исследовании D. С. Hodgins и N. el-Guebaly
отмечено превалирование когнитивных факторов над эмоциональными
во влиянии на рецидив азартной игры. Наиболее частый фактор —
оптимистичные мысли о выигрыше (чувство удачи и вера в то, что
выигрыш возможен) — 23 % рецидивов и потребность «сделать
деньги» из-за финансового давления или желания отыграться — 17 %
рецидивов. Оба фактора связаны с финансовыми проблемами и часто
являются целью когнитивно-бихевиоральных подходов в лечении.
Третья категория связана с неструктурированным временем или
скукой — 13 %.
По результатам
исследования R.A. McCormick и J.I. Taber, среди патологических
игроков существует тенденция приписывать результаты событий
внутренним, устойчивым и глобальным причинам. Было выявлено
положительное отношение между степенью депрессии и тенденцией
приписывать отрицательным событиям внутренние, глобальные и
устойчивые причины. Результаты исследования показывают, что
степень вовлечённости в азартную игру до лечения и атрибутивный
стиль влияют на прогнозирование тяжести рецидива гемблинга в
течение полугода после лечения.
Патологическому игроку свойственно убеждение о том, что он может
каким-то образом контролировать ход и результат игры. Существует
три смысла слова «контроль» в азартной игре. Во-первых, есть
адаптивное значение контроля: играть ли, и когда играть на
деньги и сколько тратить. Во-вторых, «контроль» может
использоваться как иллюзия контроля — суеверное поведение,
попытки влиять на выигрыш в азартной игре. И есть третье
значение, в котором «контроль» используется относительно
гемблинга: некоторые игроки сообщают, что азартная игра — это
средство контролировать свою жизнь или финансы. Играть на деньги
и сколько тратить на азартную игру — это, по сути, единственный
элемент азартной игры, который потенциально может быть
полностью под контролем игрока. Внутренний локус контроля
относительно азартной игры связан с беспроблемным гемблингом.
Азартная игра изобилует примерами ситуаций, не поддающихся
контролю. Способность управлять выигрышем или ограничена, или её
нет совсем, как в вероятностных играх типа лотерей. Индивиды
могут реалистично полагать, что они не имеют никакого контроля
над ситуациями, не поддающимися контролю, что ведет их к отказу
от игры или изменению стратегии. У тех, кто придерживается
иллюзии контроля над выигрышем, на рациональность процесса
принятия решения влияют когнитивные искажения.
S. M. Moore и
К. Ohtsuka провели исследование оценки связи между диапазоном
убеждений о контроле и проблемным гемблингом среди молодых людей
от 14 до 25 лет. Также исследовалась роль убеждений о контроле в
прогнозировании частоты гемблинга. В исследовании 3,8 %
выборки составляли патологические гемблеры; у 10,8 %
выборки был обнаружены умеренные проблемы с гемблингом.
Выяснилось, что значительная часть испытуемых придерживалась
иллюзии контроля над выигрышем, полагая, что они способны
повлиять, чтобы выпали «счастливые» номера, а концентрация или
позитивное мышление могут повысить их шансы на выигрыш. Эти
убеждения более свойственны подросткам и мужчинам. Они с
большей вероятностью считали нужду в деньгах причиной азартной
игры и были менее «циничны» относительно выигрыша. Около 2/3
испытуемых полагало, что они имеют рациональный контроль над
азартной игрой, то есть могут остановиться и начать игру по
своему желанию и придерживаться бюджета. Показатель «циничного»
отношения к выигрышу был весьма высок, особенно среди женщин и
старших подростков. Молодые мужчины были весьма наивными в
смысле наличия несбыточных представлений о шансах на выигрыш и
их влияния на получение выигрыша. Это отражено в их более
высокой частоте азартной игры и намного более высоких
показателях проблемного гемблинга, чем у женщин.
Частота
гемблинга и проблемный гемблинг у мужчин и женщин были связаны с
тремя факторами: «Иллюзия контроля», «Нужда в деньгах» и «Вера в
«системы». Связи этих убеждений с проблемным гемблингом были
намного более сильны, чем с частотой гемблинга. Эти комплексы
убеждений также находились в сильной взаимосвязи друг с другом.
Более рациональная убеждённость в контроле над гемблингом и
«циничное» отношение к выигрышу были слабо связаны друг с
другом и негативно связаны с проблемным гемблингом только для
молодых женщин. «Циничное» отношение к выигрышу имело
отрицательное отношение к частоте азартной игры только у
мужчин. Те, кто играет больше (и женщины, и мужчины), убеждены,
что больше контролируют гемблинг. Иррациональная вера
поддерживает увеличение азартной игры и является сильным
фактором риска проблемного гемблинга, особенно в том случае,
когда рациональный контроль слаб. Здоровый и реалистичный
«цинизм» насчет выигрыша является очень хорошим защитным
фактором, хотя он работает различно для мужчин и для женщин.
Внутренний локус контроля относительно гемблинга был связан с
большей частотой гемблинга для обоих полов в этом исследовании.
Этот результат может отражать низкий уровень приверженности
гемблингу большинства испытуемых, так что они действительно не
имеют достаточно опыта, чтобы знать, являются ли их механизмы
контроля адекватными. Самые серьёзные результаты исследования
касаются комплекса иррациональных убеждений, которые связаны с
азартной игрой для обоих полов. Иллюзия контроля, нужда в
деньгах, вера в «системы» — факторы взаимосвязанного комплекса,
в котором каждый фактор является предиктором проблемного
гемблинга, и в меньшей степени частоты гемблинга.
Приписывание
контроля над вероятностными событиями — ключ к пониманию
гемблинга. Людям очень трудно принять вероятностный, случайный
характер многих событий, и они отказываются исключить роль
навыка.
Мотивация
лиц с игровой зависимостью.
У
патологического игрока происходит искажение иерархии мотивов —
изначальный мотив развлечения, проведения досуга, реализации
азарта заменяется мотивом навязчивой необходимости играть в
азартную игру; происходит сдвиг мотива на цель.
Как отмечено
выше, для многих мотивом служит возможность получить деньги в
случае выигрыша, решить свои финансовые проблемы. Индивид с
преобладающей стратегией избегающего копинга использует игру в
качестве «убежища», отвлечения от своих проблем или скуки,
внутренней пустоты. Для многих игроков важно испытать волнение,
удовлетворить «жажду острых ощущений». Обычная, рутинная жизнь
предоставляет не так много возможностей рискнуть, испытать
азарт, а в гемблинге игрок сам создает такую ситуацию уже самим
фактом участия в игре; причём эта ситуация субъективно быстро
обратима, то есть при наличии самоконтроля можно прекратить
играть — для этого достаточно просто не делать очередную ставку.
Игрок считает (как правило, ошибочно), что он может выйти из
игры в любой момент. Такое возможно не во всех ситуациях
высокого риска. Думается, игроков часто привлекает именно
участие в ситуации «контролируемого» риска. В этом, возможно,
состоит сходство игроков с людьми, также стремящимися к риску (высокорискованные
спорт или профессия), и отличие от ПАВ-аддиктов, в систему
мотивации которых вряд ли входит риск.
Sagristano, Trope & Liberman, исследуя влияние времени на
субъективную значимость величины выигрыша, и вероятности
выигрыша выяснили, что в принятии решений об играх в будущем
(через 2—3 месяца) игроки более мотивированы игрой с большим
выигрышем, даже если вероятность выигрыша будет низкой; принимая
решение о игре в настоящем времени, игроки, скорее всего
предпочтут игру с высокой вероятностью выигрыша, даже если
выигрыш будет небольшим. Например, выбирая лотерею из тех,
розыгрыш которых состоится через 2—3 месяца, индивид более
вероятно купит билет лотереи с крупным призом, даже если
вероятность выиграть очень мала. Покупая билет моментальной
лотереи, игрок рассчитывает на большую вероятность выигрыша,
хотя бы и мелкого приза.
Вследствие
когнитивных искажений, иллюзии контроля над выигрышем игроков
привлекает ощущение всемогущества, которое дает выигрыш.
Наблюдение за ситуацией, когда выигрывает другой человек, также
дополнительно мотивирует игрока.
Исходя из безусловного права личности на собственную безопасность всем предоставляется
право свободного копирования, распространения
и издания этих материалов, как в полном объеме, так и по частям в любых комбинациях!